	사 진 (3cm * 4cm) *이미지 사진 불가
지 원 서
□ 지원분야
지원부문	고신대학교복음병원 일반의
전공분야
세부전공
성 명	한글	O O O	영문	- -
□ 인적사항 (보훈 및 장애 대상자는 관련 증빙서류를 제출 바랍니다.)
생년월일	0000 . 00 . 00	주 소
휴대전화	000 - 0000 - 0000	E-mail	@
□ 학력 (의학전문대학원의 경우, “석사” 란에 기재 바랍니다.)
구분	대 학 명	수학기간
학(부) 과	세부전공	학위취득일
학사	대학교	20 년	월	일	~	20 년	월	일
과		년	월	일
석사	대학원	20 년	월	일	~	20 년	월	일
		년	월	일
박사	대학원	20 년	월	일	~	20 년	월	일
		년	월	일

□ 면허 및 자격사항(의사 및 전문의 반드시 기재)
면허/자격내용				면허/자격번호		취득일자						취득기관
의사면허증						20 년		월		일		보건복지부
전문의자격증						20 년		월		일		보건복지부
세부전문의						20 년		월		일
□ 병역
병역구분			복무기간			군별			계급				면제사유
□미필 / □군필 □복무중 / □면제			20 . . . - 20 . . .			□육군 □해군 □공군
□ 경력사항 (대학교 졸업 이후, 인턴→레지던트→기타경력 등 군경력을 포함하여 빠른순 기재)
경 력 기 간					근무기관명		과명				직위(명)			비고
20 . 00. 00.	~	20 . 00. 00.									인턴			예)수련병원
20 . 00. 00.	~	20 . 00. 00.									레지던트
20 . 00. 00.	~	20 . 00. 00.
20 . 00. 00.	~	20 . 00. 00.
20 . 00. 00.	~	20 . 00. 00.
20 . 00. 00.	~	20 . 00. 00.
20 . 00. 00.	~	20 . 00. 00.
20 . 00. 00.	~	20 . 00. 00.
20 . 00. 00.	~	20 . 00. 00.
20 . 00. 00.	~	20 . 00. 00.

한국정보통신대학원대학교

한국정보통신대학원대학교

□ 교육(강의) 경력사항 (최근부터 기재)
경 력 기 간			근무기관명	과명	직위(명)	비고
20 . 00. 00.	~	20 . 00. 00.
20 . 00. 00.	~	20 . 00. 00.
20 . 00. 00.	~	20 . 00. 00.
20 . 00. 00.	~	20 . 00. 00.

※ 수련병원 여부를 ‘비고란’에 반드시 표시해 주시기 바랍니다.

※  기재란이 부족한 경우 칸을 늘려서 사용하시기 바랍니다.

자기소개서

근무부서		성명
※ 지원동기 및 입사 후 목표에 대하여 자유롭게 기술하여 주시기 바랍니다.
※ 반드시 1면 이내 작성 바랍니다.

연구실적목록

1. 학술논문(구분: SCI,SSCI,AHCI 등/ 학진등재(후보지) / 전국학회지 / 기타전국지 / 대학논문집,연구소보 등 / 일반잡지및기타)
순번	논문제목	발표년월일		연구자수 (본인포함)		역 할				게재학술지					국내/ 국외
						책임		공동		학술지명				구분
2. 학술저서(단행본)(구분: 전문학술서 / 편저 , 번역서 / 비학술서, 교과서 , 기존논문모음학술서 / 기타)
순번	저서명		발 행 년월일	저자수 (본인포함)		역 할				발행처	지면수			구분	국내/ 국외
						책임		공동
3. 학술회의 발표 논문(구분: 국제학술회의A - SCI관련 / 국제학술회의B - 국제학술회의A 이외 / 국내학술회의A- 학진등재(후보)학회관련 / 국내학술회의B-국내학술회의A이외 / 교내,연구소,기념강좌논문 등)
순번	발 표 제 목	학술회의명			발표자수 (본인포함)		역 할			구분			발 표 년월일		국내/ 국외
							책임		공동
4. 연구비 수탁실적(정부산하 공공기관,산학협동기관에서 받은 것으로 심사와 공개경쟁과정을 거친 것에 한함)
순번	연 구 과 제 명	연구기간			연구자수 (본인포함)		역 할			연 구 비					비고
							책임		공동	금액		지원기관

5. 특허 및 지적소유권
순번	특허 및 지적소유권 내역	인정기관 (특허청,과기처,문체부)		권리취득 년월일	등록번호 (특허,실용신안,의장,상표 등)			비고
		～
		～
		～
6. 학술관련 수상 및 상훈
순번	수상 및 상훈내역		수여기관			수상년월일	비고
7. 예능계 전시 및 발표실적
순번	전시발표회명(작품명)		발표년월일			발표장소	국내/국외

상기 내용에 대해 허위 또는 누락하여 기재된 사항이 있을 경우,

이에 따른 불이익을 모두 감수할 것을 확약하며 지원서를 제출합니다.

년	월	일	지원자 :		(서명)

고신대학교복음병원장 귀하

개인정보 수집 및 활용 동의서

고신대학교복음병원(이하 ‘병원’)은 원활한 인사행정업무와 다양한 서비스제공에 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집·활용·제공 하고자 합니다. 아래의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

1.  개인정보 수집 및 활용 동의

항목	수집 및 활용 항목	수집 및 활용 목적	활용 및 보유기간
필수	성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 연락처, 자격사항, 학력, 경력사항, 가족사항(배우자), 은행계좌	본인식별, 인사행정, 교육등록, 급여 등	재직기간 및 퇴사후 근무경력 활용을 위해 영구 보존
선택	생년월일, 이메일, 증명사진, 보훈/장애사항, 가족사항(배우자 외), 건강검진결과, 영상자료	공지사항 및 서비스 정보제공, 복리후생 제공 등	재직 중

개인정보 수집/활용에 관한 사항의 필수항목에 동의하십니까?                    □ 동의함  □ 동의하지 않음

개인정보 수집/활용에 관한 사항의 선택항목에 동의하십니까?                    □ 동의함  □ 동의하지 않음

※ 귀하는 개인정보 수집/활용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않은 경우 인사/ 교육 /복리후생 /병원

시스템 접근 등에 대해 불이익을 받을 수 있습니다.

2. 개인정보의 제3자 제공 동의

개인정보를 제공받는 자	제공하는 개인정보 항목	제3자의 활용 목적	제3자의 활용 및 보유기간
건강보험 및 진료, 검진 관련 의료기관 의료 실비보험 가입처, 교육기관 퇴직연금 가입처 의료 질관리, 의료기관 인증 및 적정평가 병원운영을 위한 법적, 행정적 대응 및 조치	개인식별정보(성명, 주소, 주민등록번호, 성별, 연락처, 전자우편주소, 직업, 자격사항, 영상자료 등)	본인식별 공지사항 서비스 정보제공 국가기관 정보제공	제공 동의일로부터 개인정보 제공목적을 달성할 때까지

개인정보 수집/활용에 관한 사항에 동의하십니까?                               □ 동의함  □ 동의하지 않음

※ 귀하는 개인정보 수집/활용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않은 경우 교육/복리후생 등의 혜택에

대해 불이익을 받을 수 있습니다.

3. 고유 식별 정보 수집 및 활용에 대한 동의

본인은 병원이 위 1의 목적을 위하여 다음과 같이 본인의 고유식별정보를 수집/활용하는 것에 동의합니다.

대상구분	고유식별정보의 종류	수집/활용 목적	활용 및 보유기간
교직원	성명, 주민등록번호, 외국인등록번호	인사행정, 인사관리	재직기간 및 퇴사 후 근무경력 활용을 위해 영구 보존

개인정보 수집/활용에 관한 사항에 동의하십니까?                               □ 동의함  □ 동의하지 않음

※ 귀하는 개인정보 수집/활용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않은 경우 인사/교육/복리후생/병원시스      템 접근 등에 대해 불이익을 받을 수 있습니다.

4. 민감정보 수집 및 활용에 대한 동의

본인은 병원이 위 1의 목적을 위하여 다음과 같이 본인의 민감정보를 수집/활용하는 것에 동의합니다.

대상구분	민감정보의 종류	수집/활용 목적	활용 및 보유기간
교직원	건강정보, 유전정보, 범죄경력 등	인사행정, 인사관리	재직 중

개인정보 수집/활용에 관한 사항에 동의하십니까?                               □ 동의함  □ 동의하지 않음

※ 귀하는 개인정보 수집/활용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않은 경우 인사/교육/복리후생 등에

대해 불이익을 받을 수 있습니다.

년    월    일

본인               (서명)

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <신설 2018. 3. 21.>			(앞쪽)
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 의료기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)의 취업자등으로서「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회와 의료기관(시설)(예 : 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)의 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
부산서부 경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 신청, 아동학대관련범죄 전력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 노인복지법 시행규칙 [별지 제20호의20서식] <개정 2019. 7. 5.>			(앞쪽)
노인학대관련범죄 경력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 의료기관(시설)(예: 노인복지시설, 장기요양기관, 의료기관 등)을 운영하려는 자, 취업(예정)자 또는 사실상 노무 제공(예정)자로서, 「노인복지법」 제39조의17 및 같은 법 시행령 제20조의9에 따른 노인학대관련범죄 경력 조회에 동의합니다.
년 월 일장
동의자		(서명 또는 인)
부산서부 경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우 생년월일 및 여권번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 노인학대관련범죄 전력조회 요청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

■ 장애인복지법 시행규칙 [별지 제24호의3서식] <개정 2021. 6. 30.>
장애인학대관련범죄등 경력 조회 동의서
대상자	성 명	한글	자국어
		한자	영문
	주민등록번호		외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주 소
	전화번호	자택: 휴대전화:
본인은 「장애인복지법」 제59조의3제5항 본문 및 같은 법 시행령 제36조의2 제1항에 따른 장애인 학대 관련 범죄 및 성범죄에 대한 경력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자				(서명 또는 날인)
부산서부 경찰관서의 장 귀하
유 의 사 항
대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어·영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

당회장 추천서

주        소	:

성        명	:

주민등록번호	:

신급(세례 등)	:

집 례 연월일	:

집 례  목 사	:

위의 사람은 본 교회         으로서  귀  교단산하에 적임자로 사료되어 천거하오며 차후로도 계속하여 신앙생활 증진에 사명감을 가지고 조력할 것을 약속드리며,  이에 추천서를 제출합니다.

년     월    일

교   회   명 :

주        소 :

전 화  번 호 :

당   회   장 :                             (인)

고신대학교복음병원장  귀하