<서식 제1호>

입 찰 참 가 신 청 서 *아래사항 중 해당하는 경우에만 기재하시기 바랍니다.						처리기간
						즉 시
신청인	상호 또는 법인명칭			법인등록번호
	주 소			전 화 번 호
	대 표 자			주민등록번호
입찰개요	입 찰 공 고 (지 명) 번 호			입 찰 일 자
	입 찰 건 명
입찰보증금	납 부	0.보증금율 : 10% 0.보 증 액 : 일금 (￦ ) 0.보증금납부방법 :
	납 부 면 제 및 지 급 확 정	0.사 유 : 0.본인은 낙찰 후 계약 미체결 시 귀 병원에 낙찰금액에 해당하는 소정의 입찰보증금을 현금으로 납부할 것을 확약합니다.
대 리 인 . 사 용 인 감	본 입찰에 관한 일체의 권한을 다음의 자에게 위임합니다. 성 명 : 주민등록번호 :		본 입찰에 사용할 인감을 다음과 같이 신고 합니다. 사용인감 : (인)
본인은 위의 번호로 공고(지명통보)한 귀 병원의 일반(제한, 지명) 경쟁입찰에 참가하고자 병원에서 정한 용역 입찰유의서 및 입찰공고 사항을 모두 승낙하고 별첨 서류를 첨부하여 입찰 참가신청을 합니다. 붙임서류 : 공고로써 정한 서류 각 1부. 년 월 일 신 청 인 : (인) 고신대학교복음병원장 귀하

<서식 제2호>

청렴계약 이행각서

당사는 고신대학교복음병원에서 시행하는 입찰과정에서 발생하는 견적제출 등 계약 전 단계 모든 과정과 입찰 및 계약에 참여함에 있어 당사 임직원과 대리인은

1. 입찰가격의 유지나 특정인의 낙찰을 위한 담합을 하거나 다른 업체와 협정, 결의 및 실사용부서와 합의하여 입찰의 자유경쟁을 부당하게 저해하는 일체의 불공정한 행위를 않겠습니다.

ㅇ 이를 위반하여 경쟁입찰에 있어서 특정인의 낙찰을 위하여 담합을 주도한 것이 사실로 드러날 경우 고신대학교 복음병원에서 발주하는 입찰에 입찰참가자격제한 처분을 받은 날로부터 2년 동안 참가하지 않겠으며

ㅇ 경쟁입찰에 있어서 입찰자간에 서로 상의하여 미리 입찰가격을 협정 하거나 특정인의 낙찰을 위하여 담합을 한 사실이 드러날 경우 고신대학교 복음병원이 시행하는 입찰에 입찰참가자격 제한 처분을 받은 날로부터 1년 동안 참여하지 않겠습니다.

2. 계약체결 전단계의 모든 과정과 입찰․계약체결 및 계약이행 과정에서관계직원에게 직․간접적으로 금품․향응 등의 부당한 이익을 제공하지 않겠으며, 이를 위반하여 입찰, 낙찰, 계약체결 및 계약이행과 관련하여 관계 직원에게 금품, 향응 등을 제공한 사실이 드러날 경우에는 고신대학교 복음병원의 시행하는 입찰에 입찰참가자격제한 처분을 받은 날로부터 2년 동안 입찰에 참가하지 않겠습니다.

3. 입찰, 계약체결 및 계약이행과 관련하여 관계직원에게 금품, 향응 등을 제공한 사실이 드러날 경우에는 계약체결 이전의 경우에는 낙찰자 결정 취소, 계약이행 전에는 계약취소, 계약이행 이후에는 당해 계약의 전부 또는 일부계약을 해제 또는 해지도 감수하겠으며, 민․형사상 이의를 제기하지 않겠습니다.

4. 회사 임․직원이 관계 직원에게 금품, 향응 등을 제공하거나 담합 등  불공정 행위를 하지 않도록 내부 비리 제보자에 대해서도 일체의 불이익처분을 하지 않도록 하겠습니다.

위 청렴계약 서약은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로서 반드시 지킬 것이며, 낙찰자로 결정될 시 본 서약내용을 그대로 이행하고, 입찰참가자격 제한, 계약해지 등 고신대학교 복음병원의 조치와 관련하여 당사가 손해배상을 청구하거나 당사를 배제하는 입찰에 관하여 민․형사상 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 서약합니다.

년    월    일

서 약 자 :                  (인)

고신대학교복음병원장 귀하

<서식 제3호> 확약서

확 약 서

○ 입찰 건명 :

본인은 사업제안서의 제반사항을 사실에 근거하여 작성하였고, 이에 따른 법률적, 재정적, 행정적 책임을 감수하겠습니다. 또한 본 사업의 사업자 선정방식 및 제안요청서의 내용과 본 입찰에 관련된 귀 기간의 방침 등에 이의가 없음을 확약하며 어떠한 법적 이의를 제기하지 않겠습니다.

그리고 고신대학교복음병원이 평가를 위해 구성한 내·외부 평가위원과 평가방법 및 평가기준에 따른 결과에 대해서도 어떠한 이의를 제기하지 않겠습니다.

2023년     월    일

회 사 명
사업자등록번호
주 소
대 표 자		(인)

고신대학교복음병원장 귀하

<서식 제4호>

가격제안서
입찰 내용	공 고 번 호	-	입 찰 일 자
	건 명
	내용	임대료 (계약기간 기준)	금: (VAT 포함)
입찰자	상호 또는 법인명칭		법인등록번호
	주 소		전 화 번 호
	대 표 자		주민등록번호
본인은 국가를 당사자로 하는 계약에 관한 법률시행규칙에 의한 공사(물품구매·기술용역) 입찰유의서에 따라 응찰하여 이 입찰이 귀 기관에 의하여 수락되면 공사(물품구매·기술용역) 계약일반조건·계약특수조건·설계서(물품규격) 및 현장 설명사항에 따라 위의 입찰내용으로 준공(납품·용역수행) 기한 내에 공사(물품·용역)를 완성(제조·납품)할 것을 확약하며 입찰서를 제출합니다. 입 찰 자: (인) 상호 또는 명칭 : 주 소 : 대 표 자 성 명 : 법인 등록 번호 : 고신대학교복음병원장 귀하

<서식 제5호>

실 적 증 명 서

신 청 인	업체명(상호)				대 표 자
	영업소재지				전 화 번 호
	사업자번호
	증명서용도		실적증명 신청용		제 출 처
	용역범위 및 기준 (면적, 금액 등)
용역이행 실적내용	용 역 명				구 분			학술( ), 정보통신( ) 청소( ), 시설관리( ) 경비( ), 폐기물처리( ),기타분야( ),
	용역개요
	계 약 이 행 실 적									비고
	계약일자	계약이행기간		계약금액			허가병상수		총매출액
증 명 서 발급기관	위 사실을 증명함 2025년 월 일
	기 관 명 : (인) (전화 : )
	주 소 : (FAX : )
	발급부서 :					담당자 :
註) ① 민간거래실적은 세금계산서, 계약서 등 증빙자료를 첨부하여야 합니다. ② 용역이행실적은 입찰공고시에 제시한 용역범위 및 기준(면적, 금액 등) 등이 조건에 부합되는 실적에 한하며, 공동계약으로 이행하였을 경우 비율과 이행실적을 기재하여야 합니다. ④ 이행실적란은 기재후 투명 접착테이프를 붙여 증명을 받아야 합니다.

<서식 제6호>

위 임 장
대표자	성 명		주민등록번호
	주 소
	업체명		연락처
대리인	성 명		주민등록번호
	주 소
	업체명		연락처
본원에서 주관하는 고신대학교 복음병원 편의시설(유제품 전문점)임대 운영의 입찰참가 함에 있어 상기인을 업체의 대표자 또는 제안자의 대리인으로 위임하였음을 증명합니다. 년 월 일 대 표 자 : (인) 대 리 인 : (인) 고신대학교복음병원장 귀하
※ 첨부서류 : 재직 증명서 1부 ※ 본 위임장에 사용되는 도장은 대표자 인장과 같아야 함. ※ 대리 접수로 인하여 발생하는 제반문제는 대표자 및 응모자 본인이 모든 책임을 짐

<서식 제7호>

개인정보 수집 및 활용 동의서

입찰참가 신청자와 위임장에 의한 권한 수임자는 본 개인정보 수집 및 활용 동의서를 각각 1부씩 제출하여야 함.

(단, 입찰참가 신청자와 권한 수임자가 동일인일 경우에는 1부만 제출 바람)

동의자 (입찰참가 신청자 및 권한수임자)	기 관 명		부 서 명
	휴대폰번호		성 명
▢ 개인정보의 수집 및 활용 ◦ 개인정보 수집 및 활용 목적 : 본원에서 진행하는 경쟁입찰 서류접수 및 입찰 관련 권한 수임 ◦ 수집하는 개인정보 항목 - 입찰참가 신청자 : 성명, 소속(부서), 휴대폰번호 - 입찰권한 수임자 : 성명, 소속(부서), 주소, 휴대폰번호 ◦ 개인정보의 보유 및 활용기간 - 개인정보 보유기간 : 본 동의서 접수일로부터 폐기요구 시 까지 - 개인정보 활용기간 : 본 동의서 접수일로부터 폐기요구 시 까지 - 동의 거부 권리 안내 : 동의인은 본 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있음. (단, 이 경우 본원에서 진행하는 입찰에 참여할 수 없거나, 입찰에 관한 권한을 수입 받을 수 없음) 본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 이해하고 동의합니다. 년 월 일 동의인 (서명)