■ 의료법 시행규칙 [별지 제8호의2서식] <신설 2020. 2. 28.>
처방전 대리수령 신청서
대리 수령자	성명		연락처
	생년월일		환자와의 관계
	주소
환자	성명		연락처
	생년월일
	주소
대리 수령 사유	□ 환자의 의식이 없는 경우 □ 환자의 거동이 현저히 곤란하고, 같은 질환에 대하여 계속 진료를 받아 오면서 오랜 기간 같은 처방이 이루어지는 경우 □ 기타 ( 주보호자 내원시 의사가 사유 작성 )
신 청 인		구 비 서 류
□ 환자의 직계존속·비속 (사위,며느리), 배우자 및 배우자의 직계존속, 형제자매		가족관계증명서, 환자 및 대리수령인 신분증 환자상태에 대한 확인서*
□ 노인의료복지시설근무자		재직증명서, 위임장(보호자), 환자 및 대리수령인 신분증, 환자상태 확인서*
□ 그 밖에 보건복지부장관이 인정하는 사람 교정시설직원, 장애인복지법에 따른 장애인 거주시설 종사자
□ 환자의 주 보호자 무연고자의 실질적 보호자 (시설직원등), 미성년자		환자 및 대리수령인 신분증, 환자상태 확인서*
* 환자상태에 대한 확인서(의사소견서, 진단서, 입원확인서 등) 「의료법」 제17조의2제2항 및 같은 법 시행규칙 제11조의2제1항에 따라 위와 같이 처방전 대리수령을 신청합니다. 년 월 일 환자 또는 대리수령자 (서명 또는 인)
유 의 사 항
1. 환자 또는 대리수령자가 아닌 사람이 처방전을 수령하는 등 「의료법」 제17조의2제2항을 위반하여 처방전을 수령하는 경우 같은 법 제90조에 따라 500만원 이하의 벌금에 처해질 수 있습니다. 2. 신청인은 다음 각 목의 서류를 함께 제시해야 합니다. 가. 대리수령자의 신분증 또는 그 사본 나. 환자와의 관계를 증명할 수 있는 다음의 구분에 따른 서류 1) 환자의 직계존속·비속, 직계비속의 배우자, 배우자, 배우자의 직계존속, 형제자매: 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계임을 확인할 수 있는 서류 2) 「노인복지법」 제34조에 따른 노인의료복지시설에서 근무하는 사람: 노인의료복지시설에서 발급한 재직증명서 다. 환자의 신분증 또는 그 사본. 다만, 「주민등록법」 제24조제1항에 따른 주민등록증이 발급되지 않은 만 17세 미만의 환자는 제외합니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]