■ 병역처분변경 업무 규정 [별지 제5호서식] <개정 2015. 1. 8>
질병․심신장애 발생경위서
※ 이 경위서는 정확한 재신체검사 및 공정한 병역처분에 참고하기 위한 것으로 병무행정(병역면탈여부 수사 및 조사 포함) 이외의 목적으로 활용하거나 다른 사람에게 공개되지 않음을 알려드리니 정확하게 기재하여 주시기 바라며, [ ]란에는 해당되는 곳에 ∨표시를 합니다.
인적사항	성명			생년월일
	주소
	학력 ※ 최종학력 기재		연락전화
	직업 [ ]학생 [ ]회사원 [ ]연예인 [ ]운동선수 [ ]의사 [ ]판사 [ ]아르바이트( 업체명 ) [ ]없음 [ ]기타( )
질병·심신장애명
해당질환 가족력	※ 대상(부모․형제자매)과 발병시기 등 구체적으로 기재 (인터넷 작성 시 70자까지 기재 가능)
발병 시기	[ ]신체검사를 받기 전 [ ]신체검사를 받은 후
최초 신체검사시 질병확인 여부	[ ]신체검사시 질병을 호소하지 않음 [ ] 호소하였으나 증빙서류 제출하지 않음 [ ]신체검사시 질병을 자세히 확인하지 않음 [ ]신체검사시보다 질병이 더 악화됨 [ ] 기타( )
발병 일시․장소 (선천성인 경우 작성 불필요)	발병일시		발병장소
발병 원인	[ ]출생시부터(선천적) [ ]운동경기 중 [ ]교통사고 [ ]감염(전염병) [ ]산업재해 [ ]질병악화 [ ]원인불명 [ ]기타( )
발병 경위	* 질병을 알게 된 시기 및 해당 질병으로 최초 병원 내원시기 등 구체적으로 작성 하시되 기재란 부족 시 별지 작성하시기 바랍니다. (인터넷 작성 시 300자까지 기재 가능)
치료 경력	6하 원칙에 의거 상세히 기재(치료 받은 병원, 여러 곳인 경우 모두 기재) 바랍니다. ※ 기재란 부족 시 별지 작성하시기 바랍니다. (인터넷 작성 시 300자까지 기재 가능)
위와 같이 질병․심신장애 발생경위서를 제출하며, 위 내용이 병역을 감면받을 목적으로 신체를 손상하였거나 속임수를 쓴 경우에는 병역법 제86조에 의한 처벌을 감수하겠습니다. 년 월 일 ※ 신청인 성명 (서명 또는 인) (의무자와의 관계 : ) ○ ○ 지방병무청(병무지청)장 귀하
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]