흉부외과

1. 수련목표

심혈관 및 폐. 식도질환 환자에 대한 진단과 치료과정에 참여하여 흉부외과적 질환에 대한 기초지식, 수술전후로의 진단, 검사와 치료를 포함한 전반적인 임상지식과 필수적인 수기의 습득 및 이해를 통하여 기본적인 진료능력 및 처치능력을 기르는 것을 목표로 한다.

2. 근무수칙

1) 오전업무

① 오전 6시 검사 샘플링(오전 8시까지 검사결과가 나오도록 한다)

② 환자일보, 당직일지를 뽑고 흉관삽입한 환자들의 배액량을 체크한다.

③ 방사선 검사, 오전 샘플링 한 환자의 명단을 확인 후 체크한다.

④ 당일 수술 h한자 foley catheter 삽입 및 c-tube 삽입

2) 수술

① 오전 7시 40분 수술실에서 수술 준비를 한다(8A가 있는 경우).

② 수술 참관을 한다.

③ 수술 후 chest x-ray, post op, lab을 한다.

3) 오후업무

① 교수회진 참여

② Dressing, Stitch off

③ 수혈 및 각종 술기

④ 다음날 수술할 환자 crossmatching, 술전 검사 확인 및 check

⑤ 기타

3. 진료지침

가. 심장수술 환자 관리

1) 수술 전 환자관리

수술 후 병동으로 올라온 모든 환자는 기본적으로 잘 먹는지 확인하고 영양상태가 창상치유(wound revision)에 중요하므로 음식을 잘 섭취하도록 적극 권장한다. 수술 후 객담(secretion)이 많고 통증으로 인하여 심호흡(deep inspiration)을 잘 못하므로 객담저류 또는 폐허탈(lung ateletasis)이 문제가 되는 경우가 많다. 이를 예방하기 위하여 특별한 금기가 없으면 early ambulation을 원칙으로 한다. 그 외 기침을 격려하고 inspirometer 및 deep inspiration exercise를 잘 하도록 유도한다. 심부전(heart failure)의 징후(sign)를 유의해서 잘 관찰한다 심부전이 있을 경우 말초부위(periphery)에 식은땀(cold sweating)이 있으며 냉습한 느낌을 준다. Bowel distention, 소화불량(indigestion), 호흡곤란 또는 운동성 호흡곤란, 심계항진 및 부정맥이 나타날 수 있고, 쉽게 피로하거나 심한 전신쇄약을 나타낸다. 그리고 환자가 매우 불편해하고 불안정감(sense of restlessness)을 호소한다.

가) 허혈성 심장 질환 (Ischemic heart disease)

허혈성 심장질환이 있는 환자의 경우 제일 중요한 것은 수술 전에 새로운 Ischemic event가 발생하지 않도록 환자를 최대한 안정을 시키고 무리한 육체적 활동을 피하도록 해야 한다. 입원 전부터 협심증(angina)이 있었던 환자는 가까운 곳에 NTG tablet 또는 Isosorbide dinitrate spray가 항상 준비 되도록 해 놓고 이에 대한 충분한 교육을 시켜야 한다. 환자가 호소하는 통증은 그 통증의 원인이 정확하게 밝혀지기 전에는 반드시 신중하게 다루어야 하는 것이 원칙이다. 수술 전까지 환자가 복용하던 심장 약, 예를 들면 베타차단제, 칼슘통로 차단제, Isoket tablet 등은 수술 당일 날 아침까지 복용하는 것을 허용하는 것이 원칙이다. 환자가 입원 중 stable angina가 unstable angina로 바뀌면서 안정시 흉통(resting pain)을 호소하게 되면 heparinization을 하고 통증이 없어지는데 소요되는 최소한의 용량의 isosorbide dinitrate solution의 투약을 시작한다. heparin은 empirical 하게 1,000cc fluid에 20,000 unit를 섞어서 aPTT를 주기적으로 검사하면서 그 용량을 조절한다.

나) 심장판막 질환 (Valvular heart disease)

(1) 대동맥판막 협착 (Aortic stenosis)

주된 증상으로는 흉통(frank angina pain)일 수도 있고 아닐 수도 있음), 호흡곤란, 운동성 호흡곤란, 기좌호흡(orthopnea), 부종(swelling), 실신(syncope) 흉부 불편감(chest discomfort) 등이 있다. 이들은 수술 전까지는

안정을 취하게 하는 것이 좋으며 대동맥 판막협착으로 인하여 tranvalvular perssure gradient가 많이 증가되어 있는 상태이므로 압력경사(pressure gradient)를 증가시키는 상황을 되도록 완하시켜 주어야 한다. 이는 환자의 심작업 부하(caediac work load)를 감소시켜 주도록 교육을 시키는 방법과 안정을 취하게 하는 방법이 있으며 약물로도 동일한 효과를 얻을 수 있다.

중요한 이학적 소견으로 범수축기 잡음(Pansystolic murmur)이 우측 흉골연(parasternal area)에서 들리고, 손바닥을 대면 진동(thrill)을 느낄 수 있다.

환자 관리시 주의할 점은 지나친 이뇨제(diuretics)사용 또는 ACE inhibitor와 같이 혈관확장 효과(vasodilatory effect)가 있는 약의 사용은 되도록 피해야 한다.

(2) 대동맥 판막 폐쇄부전 (Aortic Regurgitation)

대동맥판막 협착과 대동맥판막 폐쇄부전이 있는 경우에는 협심증 흉통이 있는 경우가 적다. 그러므로 대동맥판막 폐쇄부전이 있으면서 협심증통증이 있으면 반드시 관상동맥 질환의 동반가능성을 배제하기 위한 여러 가지 검사를 진행해야 한다. 대동맥판막 폐쇄부전이 있는 경우 주 증상은 정도의 차이는 있지만 주로 심부전에 준한다. 장기간 대동맥판막 폐쇄부전이 있는 경우 다양한 정도의  compensation phase에 있는 경우가 많다. 약으로는 이뇨제, 수축 촉진제(inotropic agent), 또는 경우에 따라 ACE inhibitor를 사용하는 것이 많은 도움이 될 수 있다 하지만 베타차단제(Beta blocker) 또는 각종 칼슘통로 차단제(calcium channel blocker)와 같이 negative inotropic effect를 보일 수 있는 약의 투여는 신중하게 해야 한다. 자가로 복용하는 (self medication) 또는 현재 들어가는 약이 어떤 것이 있는지 반드시 확인하고 일차적으로 들어가는 약의 적절함을 반드시 검토해야 한다.

(3) 승모판막 질환 (Mitral valve disease)

장기간 승모판막 질환을 앓은 경우 좌심장 비대가 있으면서 심방세동(arterial fibrillation)이 있는 경우가 흔하다. 이런 경우 내과에서 술 전 관리를 받은 환자는 coumadine을 복용하여 INR이 증가되어 있을 수 있다. INR이 증가되면 수술하는데 출혈로 인한 많은 문제를 일으킬 수 있으므로 이를 반드시 확인하고 교정해 주는 것이 중요하다. 승모판막 협착(Mitral stenosis)은 좌심방에서 좌실실로 피가 흐르는 입구가 좁아져 있는 경우로 폐울혈(pulmonary congestion), 이차적인 폐고혈압(secondory pulmonary hypertension)으로 인한 기능성 삼첨판막 폐쇄부전(funtional TR), 울혈성 심부전에 준한 증상 및 징후가 나타난다. 승모판막 협착이 있는 경우 혈류저류(stasis)로 인하여 혈전증(thrombosis)이 잘 생길 수 있다. 그러므로 이런 환자들에게서 뇌졸중(stroke)의 병력이 있었는지 확인하는 것이 중요하다. 승모판막 폐쇄부전(Mitral regurgitation)의 경우 hyperdynamic heart의 소견을 h이는 것이 보통이다. 장기간 승모판막 폐쇄부전이 있는 경우 심부전 증상 및 징후가 현저하게 나타날 수 있다.

2) 수술전 검사

가) CBC

나) Chemical battery

다) 요검사

라) 혈액응고검사 : PT/aPTT

마) 동맥혈 가스분석(ABGA) : 필요에 따라

바) 폐기능 검사(PFT) : 필요에 따라

사) 수술 전 사혈(Phlebotomy) : 청색증이 심하여 Hb/Hct이 높은 일부환자에서 시행 하는데 혈액의 점도를 낮춰 심박출과 산소운반능력을 향상시킬 목적으로 수술전에 사혈을 실시하게 된다. 전체 혈액양의 10%를 넘지 않는 범위에서 수술 일주일 전 몇 차례에 나누어 시행한다.

※ 사혈량 = 체중(Kg)×0.1×(원래적혈구용적ㅡ목표적혈구용적)/원래적혈구용적

3) 수술전 수혈준비

가) 소아 환자 : Packed RBC 2pint

Fresh Frozen Plasma 2 unit

나) 성인 환자 : Routine valvular heart disease와 CABG(on pump CABG)

Packed RBC 4pint

Fresh Frozen Plasma 3 unit

Platelet concentrate 10 unit

다) 기타 : redo-OHS

CABG

Aorta

Double valve → 수술시 P.C 20unit 준비

Cryoprecipitate 10unit 준비

4) 수술 전 사용약제의 관리

가) Digoxin

적어도 수술 24시간 전에 투약을 중지하는 것을 원칙으로 한다. 그러나, 수술직전까지 디곡신의 심근수축강화 작용이 꼭 필요한 경우나 심실빈맥을 동반한 심방세동(arterial fibrillation with ventricular tachycardia)이 있는 환자에서는 담당의사의 판단에 따라 디곡신을 계속 쓸 수도 있다.

나) 이뇨제(예 ; Furosemide)

가능한 수술 48시간 전에 사용을 중단하는 것이 좋다.

다) 항혈소판 제재(아스피린, 다이피리다몰 등)

적어도 수술 일주일 전 투약을 중지하는 것이 원칙이다.

라) Warfarin(Coumadin)

수술 4~5일전에 coumadin을 중지하는 대신 작용기간이 짧은 헤파린을 정맥주사로 사용하여 수술 당일까지 항 응고효과를 유지하는 방법을 사용한다.

마) 베타차단제(Inderal 등)

보통은 수술직전까지 사용한다.

바) Calcium antagonists

verapamil, nifedipine의 경우에는 중단할 필요는 없다.

사) 항고혈압제(Antihypertensive drug)

수술직전까지 복용을 계속해야 한다.

5) 수액 및 전해질 보충

가) 수액 및 소디움(Na⁺)

수술직후에는 소디움이 들어있지 않은 5% 포도당 용액(영아에서는 칼로리 섭취량을 높이기 위해 10%포도당 용액이 좋음)을 기본 수액으로 하여 엄격히 공급제한을 해야 한다. 성인에서는 통상 시간당 50cc가 되도록 수액공급을 제한하여 투여한다. 소아에서는 매일 정상 유지 수분량의 1/3 정도를 공급하는 것이 원칙이다.

체 중	개심술 후	비개심술 후 심장수술 후
체종 첫 10Kg내	Kg당 60mL	Kg당 100mL
그다음 체중 10Kg	Kg당 30mL	Kg당 50mL
20Kg 이상의 체중	Kg당 15mL	Kg당 25mL

※ 예를 들어 개심수술을 받은 DJejS 소아의 체중이 22Kg이면 하루 수액량은

(10Kg × 60mL) + (10Kg + 30mL) + (2Kg + 15mL) = 930mL

나) 포타슘(K⁺)

개심수술 직후에는 체외순환시의 혈희석에 연관된 많은 간질수분이 소변으로 자연적으로 빠져 나오기 때문이거나 또는 이뇨제의 영향 등으로 포타슘이 쉽게 결필되기 쉽다. 따라서 수술직후에도 어느 정도의 보충(10mEq/㎡/day)은 필요하게 된다. 심장수술후의 적정 포타슘치는 보통 4mEq/L 이상 유지하면 되는 심실성 기외수축(PVC)이 있는 경우에는 4.5~5.0mEq/L 사이로 조금 높게 유지하는 것이 좋다.

다) 영아기 환자의 수액 및 전해질 요법

에너지요구도가 높기 때문에 5%포도당 용액보다는 10%포도당 용액을 쓰는 것이 좋다. 성인과 달리 수술직후부터 소량의 소디움 공급이 필요한 영아에서 만일 핍뇨증(oliguria)이 생기면 고포타슘혈증(hyperkalemia)이 급속도로 생길 수 있기 때문에 주수액(main fluid)에 포타슘을 제외하는 것이 좋다. 또 영아에서는 종종 저칼슘혈증(hypocalcemia), 저혈당(hypoglycemia)이 문제가 될 수 있으므로 수술 직 후 자주 칼슘치 및 혈당치를 측정하여야 한다.

나. 일반흉부수술 환자 관리

1) Order form

가) Admission order

(1) Tolerable diet

(2) Check v/s q 8hr

(3) Check CBC with Diff. & CRP

Electrolyte battery

Chemical battery with BUN

Urine analysis

Routine stool exam

Serum VDRL

HBs Ag, anti-HBs Ab, anti-HCV Ab

(4) Chest PA

(5) EKG

* 참고

① Chest PA : Lung mass가 있는 경우에는 병변측 lateral view를 같이 촬영한다.

② Incentive inspirometer를 주고 교육시킨다.

(호기 후 최대 및 장시간 흡기를 하도록 한다)

③ 식도암 환자의 경우 체중과 I/O를 매일 측정한다.

④ 흉관이 있는 경우 흉관 배약량을 매일 측정한다.

나) 암환자에 대한 추가지시

(1) 폐암(Lung cancer)

(가) Pulmonary Function Test with DLCO

(나) Chest CT

(다) Bone Scan

(라) PET(Positron Emission Tomography)

(마) PET에서 FEVI < 2 L인 경우에는 폐관류 스캔(Lung perfusion scan)을 시행한다.

(2) 식도암(Esophageal cancer)

(가) 24hr urine Ccr

(나) serum transferrin

(다) ABGA at room air

(라) Esophagography

(마) Bone Scan

(바) Gastrofiberscope

(사) 식도 초음파 검사(EUS)

(아) PET

(자) Oral gargling with betadine solution, qid

(3) 종격동 종양 및 흉막 질환(Mediastinal mass, pleural disease) : Chest CT

(4) 개흉술(Bullectomy)의 적응이 되는 기흉 : HRCT(High Resolution CT)

다) Preoperative orde

(1) Midnight NPO

(2) get operation permission

(3) get premedication from anesthesiologist

(4) skin preparation

(5) Rx) Cefuroxime 1.5 gm IVs, AST(시간 명시)

(6) Rx) H/S 1 L, KVO(keep vwin open), am 6

(7) Rx) Dulcolax 2 ⓒ rectal, pm 8

(8) send patient to OR with chart & X-ray

* 참고

A. Skin preparation(shaving & cleansing)

a) 개흉술(thoracotomy) 및 흉골 절개술 : chin to abdomen with both axila

b) 식도암 : chin to suprapubic area with both axilla

c) 소아는 세정(cleansing)만 시행한다.

B. 식도질환으로 수술을 받는 경우 수술장으로 내려가기 전에 Levin tube(18 Fr)를 들어가는 곳싸지 삽입하고, 제대로 들어갔는지 확인한 후 잘 고정한다.

C. 식도암 환자의 경우

Rx) Metronidazole 500 mg iv, "on call"

Rx) cefuroxime 750 mg & metronidazole 500 mg to OR

2) 혈액제제(Blood preparation)

가) 폐엽 절제술

(1) 농축 적혈구(packed RBC) 2 U(A급)

나) 전페절제술, 흉막 박피술(dexortication), 식도암 수술

(1) 농축 적혈구(packed RBC) 2 U(A급)

3) Bowel preparation for esophageal cancer

가) 위(Stomach)를 사용하는 경우(수술 1일전에 시행함)

(1) 아침 연동식(soft diet)

(2) 점심부터 금식

(3) Rx) Colonlyte 2L po

(4) Rx) Dulcolax 2 ⓒ via rectal at pm 8

(5) Rx) H/S 1 L iv with 100 ml/hr from NPO

나) Colon을 이용하는 경우(수술 2일전부터 시행)

(1) 수술 2일 전

(가) 연동식

(나) Rx) Colonlyte 4 L po

(다) Rx) H/S 1 L iv with 40 ml/hr

(2) 수술 1일전

(가) 금식

(나) Rx) Colonlyte 2 L po

(다) Rx) Dulcolax 2ⓒ via rectal after till clear enema

(마) Rx) H/S 1 L iv with 100 ml/hr

다. 응급실 진료지침

흉부외과 영역의 응급질환은 대부분 전문적인 치료를 요하므로, 대개 전공의가 치료에 직접 참가해야만 하나, 몇몇 흉부 손상, 또는 질환은 초기에 적절히 치료함으로써 환자의 생명을 구할 수 있으므로 반드시 익혀 두어야 한다.

1) 일반적 처치

가) 기도확보 및 유지

나) 산소공급 및 필요시 인공호흡

다) 활력징후 측정

라) 외부출혈 지혈

마) 흉강내로의 관통상의 폐쇄

2) 각각의 질환에 따른 응급 처치

가) 긴장성 기흉(Tension pneumothorax)

긴장성 기흉은 폐 손상이나 흉벽 천공으로 인하여 흉강 내로 유입된 공기가 외부로 방출되지 않아서 흉강 내압이 계속 증가하는 경우를 지칭한다. 그러므로 흉강내로 유입되는 공기가 폐를 압박하고, 또한 흉강내 압력이 증가함에 따라서 종격동(mediastinum)이 반대쪽으로 밀리면서 정상적인 폐도 압박되는 상태이다. 이학적 소견으로는 Beck's triad(경정맥 팽대, 심음 감소, 혈압 지하)가 나타나므로 심장 압전과의 감별이 요구된다. 긴장성 기흉과 심장 압전의 감별 방법은 흉부를 타진하여 공명음(tumpanic sound)이 들리면 긴장성 기흉으로 진단할 수 있다.

긴장성 기흉이 의심되면 흉부 X-ray를 촬영하기 위해 기다리지 말고 산소를 투여하면서 우선 제 2늑간의 쇄골중앙선으로 16 gauge 주사바늘(needle)을 10cc 주사기에 부착하여 삽입하고 주사기로 공기가 흡입되면 주사바늘로부터 주사기를 제거하여 긴장성 기흉을 개방성 기흉으로 변환시키도록 한다. 그러나 주사기로 공기가 흡입되지 않으면 주사바늘과 주사기를 제거하고 다른 손상 여부를 검사한다. 긴장성 기흉시 응급으로 주사바늘을 삽입함으로써 긴박한 긴장성 기흉 상태에서 비교적 안정된 기흉으로 이행되지만, 주사바늘 삽입은 긴박한 상황에서의 일시적인 응급처치이므로, 환자상태가 안정된 후 시간적 여유를 가지고 흉관 삽입술을 시행하여야 한다.

나) 개방성 기흉(Open pneumothorax)

흉부 외상이나 자상으로 인하여 흉벽 천궁이 생기는 경우에 대부분은 근육수축에 의하여 천공 부위가 막히게 된다. 그러나 흉벽 결손이 심한 경우에는 천공된 부위가 막히지 않고 계속 남아서 ‘sucking chest wound’로 된다. 흉벽의 조직결손이 심하여 결손부위가 기관(trachea) 직경의 2/3를 초과하는 경우에는 흡기 시 많은 양의 공기가 외부로부터 흉강내로 유입되므로, 결국 폐를 허탈 시켜서 호흡장애를 일으킨다. 그러므로 개방성 기흉시 신속히 창상 부위를 폐쇄시켜야 한다.

창상부위의 폐쇄는 ‘sterile occlusive dressing’을 시행하는데, 드레싱 부위를 완전히 밀폐시키는 경우는 개방성 기흉이 긴장성 기흉으로 진행될 가능성이 있다. 그러므로 창상부위를 폐쇄시키면서 바로 흉관 삽입술을 시행할 수 있는 경우에는 창상부위를 완전히 밀폐시켜도 되지만, 만약 흉관 삽입술을 시행하지 않고 환자를 후송해야 하는 경우에는 다음의 방법을 이용해야 한다. ‘sterile occlusive dressing’을 시행 후 반창고를 접착시키는 과정에서 거즈의 4면 중 3면만 밀폐시키고 한쪽면은 반창고를 붙이지 않는다. 흡기 시에는 흡입력에 의하여 드레싱이 창상부위를 밀폐시키고, 호기 시에는 반창고가 부착되지 않은 면으로 공기가 유출되어 긴장성 기흉으로 전환되는 것을 방지할 수 있다. 흉관 삽입술은 창상부위에서 비교적 먼위치에 시행하며, 흉관 삽입술 후에는 창상 부위를 봉합한다. 즉 창상 부위로 튜브를 삽입해서는 안된다.

다) 혈흉(hemothorax)

흉부외상으로 인한 늑간 혈관, 폐 손상으로 흉강내로 출혈이 있으면 혈흉이 발생한다. 과다한 출혈은 출혈 그 자체로 허혈성 쇽에 빠질 수 있으며, 정상적인 폐확장이 방해를 받아 호흡곤란에 빠질 수도 있다. chest X-ray상 한쪽 hemithorax의 total opacification이 있으면 흉막 천자(thoracentesis)로 확진할 수 있다. IV line을 확보하고, 보조호흡, 산소공급과 혈액형 검사 및 수혈용 혈액을 준비하여야 하고, 허혈성 쇽에 빠진 경우 수액요법을 실시해야 한다.

라) 심장 압전(Cardiac tamponade)

여러 원인으로 인해 심낭 내에 출혈이나 삼출액이 많이 있으면 단단한 심낭이 늘어나지 못하므로 심장을 압박하게 된다. 이 경우에 나타날 수 있는 증상은 심음이 미약하고, 맥박이 약해지며, 경부정맥의 울혈성 확장이 나타나고 혈압이 점차 낮아지게 된다. 심장 압전은 위급한 상황이므로 적극적으로 보조호흡과 산소호흡을 하게하고 필요하면 심낭첨자(pericardiocentesis)을 시행한다.

마) 동요흉(Flail chest)

다발성 늑골 골절이 있으면 흡기시 골절이 있는 흉벽이 함몰하고 호기시 돌출하는 기이운동(paradoxical movement)을 보인다. 이 경우 효과적인 호흡이 되지 못하므로 심한 호흡곤란과 청색증을 보인다. 우선 환자가 저산소 혈증 등을 보이면 산소를 공급해주고 적절한 치료에도 계속 증상이 심하면 기관내 삽관을 하고 인공 호흡기 보조(positive end expiratory pressure(호기말양압) therapy)를 시행한다.

4. 당직 및 OFF

∘ 당직 전공의 지시에 따른다.

∘ OFF 시 back call을 세우고 연락한다.