진단검사의학과

1. 수련목표

1) 진단검사의학과에서 진단이 이루어지기까지의 과정을 경험하고, 진단검사의학과와 임상각과와의 연관성을 이해한다.

2) 진단을 위해 채취되는 각종 검체의 수집요령과 관리, 검사 과정, 결과 해석에 필요한 사항을 배운다.

3) 진단검사의학과 내에서 세분화된 진단혈액, 임상화학, 응급검사, 임상미생물, 면역혈청, 혈액은행, 세포유전, 분자유전 검사실에서 시행되는 병원의 필요한 각종 검사를 경험하고 이해한다.

4) 진단검사의학과에서 시행하는 여러 검사 종목들에 대한 원리와 임상적용 및 해석에 대한 지식을 쌓는다.

2. 근무수칙

1) 인턴은 아침 8시 30분부터 저녁 6시까지 진단검사의학과 판독실에서 근무하는 것을 원칙으로 한다. 이외 시간은 자율적으로 사용하되 필요한 경우 언제든지 연락가능하게 하며, 업무에 복귀하도록 한다. 근무 중 진단검사의학과 전공의와 스텝의 지시를 따른다.

2) 인턴은 필요한 업무 (bone marrow history, TDM 등)를 시행하는 경우를 제외하고는 판독실 내에 있어야 하며, 진단검사의학과 판독실에서 각 과에서 오는 문의 사항을 접수하여 전공의에게 먼저 알린다.

3) Bone marrow history taking: Bone marrow를 시행한 환자의 병원력에 대한 사항을 병동에서 확인하고 보고한다. follow-up marrow aspiration 인 경우 지난 리포트 결과를 찾는다.

4) Bone marrow slide 정리 : 판독이 끝난 슬라이드를 세척 후 번호별로 정리하여 보관함에 정리한다.

5) TDM (therapeutic drug monitoring) 임상에서 약물투여 시 TDM의 의뢰가 들어온 경우, 인턴은 어떤 약물이 언제 투여 되고 있는지의 조사와 약물 투여 후 검사실 소견의 변화와 환자 상태를 일정한 시간 간격으로 체크하여 기록 양식에 기록한다. 이는 최종적으로 임상병리 의사에 의해 리포트 되기 위한 기초 자료로 사용되며, 정확한 정보가 환자의 치료에 매우 중요함을 알고 정확한 정보 파악에 최대한 역점을 둔다.

6) 수혈 받는 환자에서 비예기항체가 동정된 경우 환자의 병력(수혈 경력, 수술 경력, 출산력 등)을 확인하여 비예기항체의 발생 경로를 추적한다. 리포트 양식에 적어 보고한다.

7) 혈액배양에서 양성이 나온 환자와 특이한 항균제 내성을 보이는 환자의 임상정보와 결과를 보고한다.

8) 임상실습 나온 PK등의 정맥혈 채혈을 지도한다.

3. 진료지침

1) Bone marrow study

골수 검사는 조혈기관을 검사하는 것으로 혈액학적 질환 및 기타 질환에서 조혈기관에 미치는 영향을 판단하는 기본 검사이다. 빈혈 등 혈액 질환의 진단과 질병의 경과 판단, 림프종의 침습 여부 판단 및 불명열 등 진단에 문제가 있는 환자에게 실시한다. 골수검사는 전후 장골능(iliac crest)에서 실시한다. 림프종이나 암의 전이를 관찰 할 때는 좌우 양쪽에서 골수를 채취한다. 일반적으로 말초혈액도말, 골수천자, 골수생검을 동시에 시행한다.

말초혈액도말 표본과 골수 도말 표본으로 세포의 종류와 형태 변화를 관찰하고, 골수 생검 절편으로 골수의 충실도 및 골수의 조직 변화를 관찰한다. 저장철과 적혈구계, 과립구계 및 거핵구 외에 비만세포, 골아구, 파골세포, 때로는 전이된 암세포 등과 전신 질환의 영향에 따른 여러 변화를 관찰한다.

골수의 세포 충실도는 골수에서 뼈를 제외한 조혈 공간 중에서 지방이 차지한 부위를 빼고 조혈 세포들이 차지하는 영역을 말한다. 충실도는 사람의 나이와 부위에 따라 다르다. 나이가 많아지면 충실도는 점차 감소한다. 유아기에는 모든 골수의 충실도가 거의 100%에 가까우나 성인이 되면 대부분의 뼈가 지방으로 채워지고 흉골, 척추, 장골, 늑골의 골수에서만 30~70%의 충실도를 보인다.

2) TDM

TDM은 각 환자에 맞게 약물의 용량을 조절함으로써 치료의 효율을 향상시키고 독성 부작용의 위험을 감소시키는데 중요한 역할을 한다. 따라서 직접적으로 환자에 큰 영향을 줄 수 있다. 약물의 치료범위(Therapeutic range)는 부작용이 발생할 확률이 높은 상한도 지점과 약물의 효과를 보일 수 없는 하한지점으로 정의 할 수 있다. 약물 농도 측정이 필요한 경우는 다음과 같다.

(1) 혈중약물농도가 임상적 반응과 명확하게 관계가 있는 약물

혈중약물농도가 표적조직에서의 약물농도에 비례한다는 가정이 성립될 때

(2) 좁은 치료적 지수를 가진 약물

치료범위의 상한선과 독성범위의 하한선 사이의 안전경계가 좁을 때

(3) 혈중농도가 약물 투여량에 비례하지 않을 때

많은 약물이 높은 농도에서는 불일치를 보인다.

(4) 약물투여 후 원하는 임상적 반응을 명확히 알아내기 힘든 경우

항우울제나 항경련제 등

(5) 생리학적이거나 병리학적인 변화를 겪는 환자

나이, 질환 등

(6) 여러 가지 약물의 중복 투여시

(7) 환자의 순응(compliance)을 확인하고자 할 때

TDM의 효율적 이용은 검체가 적절한 조건하에 채취되었을 때만 가능하다. 일반적으로는 다음 복용 직전인 최저농도를 측정하게 된다. 그러나 독작용이 의심되는 경우라든가 aminoglycoside처럼 최고농도가 필요한 경우도 있다. 처음 투약 후, 혹은 투약방법이나 용량이 변경되었을 때 항정상태의 혈중 농도를 알기 위해서는 반감기의 4-5배 정도 시간이 지날 때까지 기다려야 한다. 약물의 흡수 및 분포가 완전히 이루어진 이후에 검체를 채취하여야 하는데, 예로 digoxin의 경우 경구복용 후 적어도 8시간 이상 경과 한 후 채혈하여야 한다. 추적관찰시 항상 일정한 시간에 검체채취가 이루어지는 것이 바람직하다. 검체 취급과정에서 검체 내 약물의 안전성에 영향을 주는 체외조건도 고려되어야 한다.

3) 비예기항체(Unexpected antibodies)

A형인 사람이 항-B를 가지는 것, B형인 사람이 항-A를 가지는 것 등은 예기를 할 수 있는 규칙적인 현상으로서 자기가 가지고 있지 않은 항원에 대한 항체를 자연적으로 가지게 되는데 이렇게 항체의 존재가 규칙적이고 예기할 수 있는 것을 예기항체 혹은 규칙항체라 한다. 비예기항체는 이와 상반되는 개념으로서 검사를 하기 전에는 어떤 사람의 혈청 내에 어떤 항원에 대한 항체가 존재할 것인가를 알 수 없는 경우로서 불규칙항체라고도 하며 ABO 및 일부 P 혈액형 항체 이외의 대부분의 혈액형 항체들이 이에 속하게 된다.

임상적으로 문제가 될 수 있는 비예기항체를 찾기 위해서는 수혈 전에 환자 혈액에 대해 항체 선별검사를 실시하거나 항글로불린단계를 포함한 교차 시험을 실시해야 한다.

비예기항체 가운데 Rh, Duffy, Kidd 및 Kell 항원군에 대한 항체들은 급성 또는 지연성 용혈성 수혈부작용 및 신생아 용혈성 질환을 일으킬 수 있어 임상적으로 중요하다.

항체선별 및 동정검사

비예기항체에 의한 용혈성 수혈부작용 및 신생아 용혈성 질환을 예방하기 위해 항체선별 및 동정검사를 시행한다. 항체선별 검사는 D, C, E, c, e, M, N, S, s, P1, Lea, Leb, K, k, Fya, Fyb, JKa, JKb 등의 항원을 포함하는 O형 적혈구들을 피검 혈청과 반응시켜 응집 여부를 관찰하는 검사이다. 응집이 일어나면 피검혈청에는 이들 적혈구 항원에 대한 항체가 있다는 것을 의미하므로 항체동정검사를 시행한다. 항체동정검사는 적혈구 표현형을 알고 있는 9~11개의 O형 패널 적혈구들을 이용하여 시행한다.

4) 혈액배양

혈액배양은 미생물검사실에서 실시하는 가장 중요한 배양의 하나이며 검출 민감도가 높으므로 피부 정상균무리를 감염원으로 잘못 판독하지 않도록 주의해야 한다. 혈액 배양 양성률에 영향을 미치는 인자는 혈액배양량, 횟수, 배양기간, 사용한 배지의 종류, 배지의 양 등이며 혈액배양량이 가장 중요한 요인이다. 혈액배양병에서 균 성장의 증거가 있으면 도말하여 그람염색한 후 그람염색결과에 따라 혈액배지와 MacConkey 배지에 계대배양하고 생화학적 검사를 시행한다. 그람염색 결과는 즉시 보고하고 배양 음성인 경우, 중간보고와 최종보고 모두 “No growth after x days of incubation"같은 양식으로 보고한다. 배양 양성인 경우는 혈액배양 의뢰 검체수와 배양양성수를 기록한다. 흔히 검출되는 세균으로는 Staphylococcus aureus, Escherichia coli, coagulase-negative staphylococci (CoNS), Enterococcus 등이 있으며 배양 양성이 1개뿐인 경우는 통상적으로 피부오염으로 생각하여(예: CoNS, viridans streptococci, Corynebacterium, Propionibacterium) 최소한의 동정만 하고 항균제 감수성 검사는 시행하지 않는다. 일반적인 산소성 세균인 경우는 12-36시간에 검출되며 그람염색 결과를 초기에 보고하고 24-48시간 후 동정과 감수성검사 결과를 보고할 수 있다. 무산소성 세균은 48-72시간 내에 검출되지 않을 수 있으며 동정과 항균제 감수성검사를 위해 추가로 3-4일이 더 필요할 수 있다. 그 외 HACEK군을 포함한 까다로운 균은 3-5일까지 검출되지 않을 수 있다.

4. 당직 및 OFF

on-call

5. 기타