안과

1. 수련 목표

안과 분야 질환의 진료 과정에 참여하여 진단과 치료와 연관되는 기본적 진단 및 처치법을 실제 환자 진료를 통하여 습득하고 안과 영역의 외상이나 응급상황에 대한 대처 능력을 기르며 안과적 질환의 관리에 대한 이해를 높이는데 목표를 둔다.

(1) 안과 환자의 범위를 이해한다.

(2) 안과 환자에 대한 일차적 접근 방법에 대한 개념을 가질 수 있도록 한       다.(문진, 이학적 검사, 방사선학적 검사, 기타 검사)

(3) 외상 환자를 처치할 수 있는 기본 술기를 습득하도록 한다.

1) 외상 환자에 대한 최초의 조치

2) 진찰을 통하여 기본 검사의 시행

3) 통상의 기본처치의 시행

4) 응급 대상의 파악과 조치

2. 근무 수칙

(1) 병동 및 수술방

1) 인턴은 병동일지 작성을 통해 환자가 일목요연하게 파악 될 수 있도록       돕는다.

#병동일지 작성법

먼저 외래 대기실에 있는 컴퓨터 바탕화면에 컨디션지라는 폴더를 열어서    일요일을 제외하고 매일 컨디션지를 치고 레지던트 선생님께 검사를 받은    후 외래와 교수님 연구실 앞에 컨디션지 꽂아둔다

-컨디션지에 환자를 입력해 넣을때 반드시 지켜야되는 큰 원칙

① 이상준(L) 교수님 환자, 이정주 교수님(J), 정규봉 교수님(G),

김수영 교수님(K) 환자 순으로 해야함

② 먼저 교수님 순으로 나열한 뒤 입원한 날짜 순서로 환자를 배열함.

③ 레지던트 선생님께서 적어준 진단명과 수술명, 수술날짜,

입 & 퇴원, Transfer In & out 입력

④ 레지던트 선생님께서 진단명 적어줄 때 S/P라고 적혀있는 부분이

있으면 이 환자가 이전에 안과에서 수술을 받은 것을 의미하므로

discharge summary나 이전의 condition지를 찾아서 입력해 넣을 것

⑤ 입원, 퇴원, transfer in & out, 수술 칸에는 환자의 이름을 적지

수술이나 입원환자수를 적는 것이 아니며 계에만 숫자를 입력함.

이렇게 한 장 만들고 나서 레지던트 선생님께 검사를 받아야 함(대개        1년차 선생님이지만 오프 나가실 때는 윗 년차 선생님께 검사 받게         됨) 검사 받고 사인해 주면 의국(비밀번호는 1년차 선생님께 물어볼         것) 복사기로 복사를 13장 복사해서  이상준 교수님, 이정주 교수님,        정규봉 교수님, 김수영 교수님 연구실에 1장씩, 3장은 외래 첫 번째방        뷰박스 및 문 옆, 세 번째방 뷰박스에 각각 1장씩 꽃아두기, 나머지는        외래 대기실 테이블에 두기

**교수님 연구실 위치 : 1동 2층에 이상준 교수님 연구실 있음

응급실환자대장도 안과환자만 나오게 해서 매일아침 전날 것과 당일        것을 출력해서 이상준 교수님 방문과 중간방 책상에 둔다.

2) 회진 전 입원 환자 챠트를 외래로 가져다 놓고 시력 검사와 ARK를 체

크하며 필요시 미리 산동하여 회진이 원활하게 이루어 질 수 있도록

돕는다.

#시력 검사법

보통은 수술한 쪽의 눈이나 이상이 있는 쪽의 눈만 검사하나 양안의 시력    을 검사해야하는 경우는 레지던트 선생님이 특별히 말해주므로 그 환자는    양안 시력을 재야 함

-CC일 경우 SC는 측정하지 않음

-HM, LP, NLP는 cPH는 측정안함

-FC 일때는 cPH로 시력표 숫자를 읽는지 검사해봐야 함

시력을 재기 전에 보호대랑 거즈를 떼어내고. 거즈는 버리고 보호대는 환자   에게 가지고 있게 하고, 먼저 환자의 눈을 깨끗이 antibiotic eye            solution(Gatiflo)으로 안구를 씻어 준다

눈을 씻어내고 5분 정도 있다 시력을 재야 시력이 제대로 나오게 됨

안약으로 눈을 씻어 줄때는 Boric으로 하안검쪽의 피부를 아래로 당긴 뒤    2~3방울정도 안약을 위에서 점안해주며 눈을 떴다 감았다하게 함. 안약을   넣을 때는 절대 안약이 나오는 입구부분이 환자의 피부나 눈썹, 검사자의    손등에 절대 contamination이 되지 않도록 함, 만약 contamination 된 안   약이 눈에 들어가 감염되면 가장 무서운 합병증인 안내염이 생길 수 있으   므로 조심할 것)

전날 시력을 따로 기록해두었다가 그 시력에 맞는 곳부터 시력을 측정해야   함, 즉 시력이 LP인데 시력표 검사를 하면 당연히 안보이므로 LP, HM부터   검사를 하고 만약 전날 보다 시력의 호전이 있을 경우에는 한 단계 위의    시력으로 진행해서 검사함

먼저 환자로 하여금 시력표로부터 4m 떨어진 곳에 있는 발모양의 발판에   서거나 또는 휠체어를 타고 있을 경우에는 휠체에 앉은 채로 검사를 시작,   4m 떨어진곳에서 시력표의 제일 위의 숫자를 하나도 읽지를 못하면 3m지   점(즉 4m의 3/4 지점)에서 제일 위의 숫자를 recheck하며 만약 이때 제일   위의 숫자를 하나라도 맞추면 시력은 0.1*3/4=0.075이고 pin hole 시력으   로 넘어가면 됨. 즉 3/4 지점에서 제일 위의 시력표를 읽었다고 해서 2번   째 줄의 시력표 검사를 할 필요 없음. 간혹 3/4지점에서 시력표상의 0.2지   점까지 읽었다고 해서 시력이 0.2*3/4를 계산해서 시력을 적어놓는 선생님   이 있는데 실수하지 않도록 해야함. 만약 3/4 지점에서 제일 위의 숫자를    하나도 못 읽으면 2/4지점인 2m 거리에서, 또 하나도 못 읽으면 1/4 지점   에서 검사하며 그래도 못 읽으면 Finger count 검사해야 함.

먼저 나안 시력을 검사하고 cPH 검사를 실시하는 데 보통은 cPH 검사시 시력이 더 호전됨

pin hole로 검사를 할때는 환자로 하여금 pin hole 나무가리개에 뚫려 있는   나무 구멍에 초점을 잘 맞추도록 해야 함. 만약 나안시력보다 환자가 오히   려 더 잘 못볼 경우에는 초점을 잘 못 맞춘 경우가 대부분이므로 환자로    하여금 초점을 잘 맞추도록 설명해야 함.(SC 1.0이상인 경우는 CPH측정    안함)

컨디션지에 시력을 기록하는 데 기록법은 다음과 같음

단안 검사시 sc 0.5(OD), cPH 0.63(OD)

양안 검사시 sc 0.5(OD), cPH 0.63(OD)

0.7(OS), cPH 0.7(OS)

시력을 다 재고 나면 시력 잰 것을 적은 컨디션지를 첫 번째 특진방 책상   위에 올려 놓고 회진을 기다림

#ARK 측정법

환자를 데리고 가서 검사기계의 높이를 맞추고 턱이랑 이마를 붙이고 고정   하게 함. 다음 방향을 잘 조절해서 동심원 테두리가 뚜렷하게 나오고 동심   원 중앙에 점이 선명하게 맺히면 저절로 찍히게 됨. 반대쪽 눈도 동일하게   검사하고 검사가 끝나면 저절로 결과가 출력되어 나오게 됨.

안내 인공수정체가 있는 환자의 경우 인공수정체 모드로 찍어야함

3) 전날 밤 수술할 환자의 속눈썹을 shaving 하고 수술 부위를 표시한다.

#eyelid shaving 방법

-먼저 에펙신, 눈썹깎는 가위, 보릭, 알콜솜을 챙겨서 환자 병실로 감.

어느쪽 눈 수술을 하고 속눈썹을 깎아야 되는지는 레지던트 선생님께서     말해주지만 환자에게 다시 한번 더 확인해보고 만약 다르다면 레지던트     선생님께 한번 더 물어볼 것

-먼저 가위의 날이 있는 부분을 알콜솜으로 깨끗이 닦음

-환자로 하여금 supine position으로 눕게 하고 조명을 키고 눈을

지긋이 감게 함

-에펙신 안연고를 속눈썹에 일렬로 쭉 바름

-가위로 연고를 속눈썹에 골고루 펴서 바름

-환자로 하여금 눈을 뜨라고 한 뒤 먼저 위눈썹부터 깎음

-윗눈썹을 깎을 때는 환자로 하여금 눈만 아래로 보게하여 가위를

속눈썹과 피부의 경계부위까지 대고 짧게(약 1mm이하로 남도록 ) 깎되      절대 환자의 피부에 상처가 나지 않도록 조심해서 깎음

-아래속눈썹은 반대로 위쪽으로 보게 한 후 동일한 방법으로 깎음

-다 깎고 나면 보릭으로 눈꺼풀에 묻어 있는 연고를 닦아 줌

-다시 원래 있던 데로 거즈로 눈을 덮고 플라스틱 보호대로 다시 덮고       고정

#수술 부위 표시법

-수술할 눈을 확인하고 shaving 후에 수술할 눈쪽 눈썹 바로 위에

매직으로 별모양을 표시한다.

4) 필요시 수술방에 필요한 레이저나 인공수정체 등의 물품을 조달한다.

5) 매주 금요일 외장하드에 안과 수술 동영상을 저장하여 외래에 둔다.

#동영상 저장 방법

-7번방 또는 10번방 또는 7번방이나 10번방 밖에 있는 자주빛 모니터가      달린 컴퓨터에 외래에 있는 외장형 하드 디스크를 들고 가서 연결해서      D: drive에 있는 이번주에 수술한 환자 동영상을 그 컴퓨터에 있는 데로      교수님별 폴더로 copy 함. copy가 다되면 컴퓨터에 있던 파일들을 다       삭제해 놓아야 함.

6) 기타 입원 환자의 샘플 및 눈을 제외한 부위의 드레싱을 담당한다.

(2) 외래

1) 외래가 원활하게 진행될 수 있도록 간단한 초진 Hx 및 ARK, AVF 검사       를 담당한다.

#AVF 검사법

-오른쪽 눈을 먼저 검사하기 위해서 왼쪽 눈을 가리개로 가리고 환자를      의자에 앉힌 다음

환자 ID, 이름(영어로), 생년월일을 MM-DD-YYYY 쳐 넣고

눈동자를 +중앙에 맞춘 다음 검사를 진행한다. 환자에게 절대로 초점

에서 벗어나서 눈동자를 움직이면 안 된다고 알려줘야 함.

이상준 교수님은 24-2 나머지 교수님은 30-2 Fast 혹은 Standard로

검사 실시.

환자에게 버튼을 쥐어 주면서 앞에 검은 구멍속 주황색 불빛을 쳐다보

고 있다가 주변 시야에 반짝이는 불빛이 보이면 버튼을 누르라고 하고,

오른쪽 눈 검사후 저장하고(floppy disc저장을 묻는 문항이 뜨면서 디스

크가 없다고 뜨는데 cancel하면 됨) the other eye(왼쪽) 검사로 넘어

감.

검사를 다 마치고 저장할지 물어보면 저장후 Print!

보통은 차트를 들고 환자를 안내해서 망막클리닉으로 이동하며 차트       ARK결과위쪽에 AVF (OU) Int.000/

까지만 적음. 그리고 프린트한 결과를 가지고 일년차 선생님이나 이년차     선생님 혹은 삼년차 선생님에게 검사받고 다시 검사하라고 하면 다시 해     야 하니 환자는 거기에 그대로 앉혀둔 채 선생님들 찾아서 검사 받고, 검

사 맡은 후 int 000뒤에 싸인해 해주게 됨. 그 때 환자 데리고 외래로       감. (FIXATION LOSSES, FALSE NEGATIVE 20% 넘어가면 검사를 다시     해야 하므로 처음부터 환자에게 잘 설명해 줘야함. 가장 중요!!)

2) 시력이 나쁜 환자들의 이동과 검사를 돕는다.

3) FAG, ICG 검사 assist를 담당한다.

#FAG assist

-준비물 : N/S (20cc), 5cc 주사기 2개, 형광물질 앰플, 나비 바늘,

알콜솜, 토니켓, 반창고

검사는 암실에서 기계로 눈을 촬영하고 형광 물질 투여후 다시 약 10

분정도 촬영하는 순서로 이루어짐. 인턴이 해야 할 일은 레지던트 선생

님이 line 잡으라고 하면 미리 준비해둔 검사세트로 line을 잡아 두고,

inject하라고 하면 5초 동안 dye를 inject하면 됨.

준비물은 모두 망막클리닉 방안 창가에 다 있음.

먼저 거기 있는 나비 바늘과 N/S로 채워진 5cc 주사기를 연결(N/S 조       금 injection해서 나비바늘 안의 공기를 뺀다.)해 두고, 다른 5cc 주사       기에 형광물질을 채워두며 needle과 주사기 안에 있는 air를 뺀다. 만       약 air를 빼지 않고 inject해버리면 air embolism생길 수 있으므로 주의       해야  함.

검사 할때 환자 옆에 있다가 “라인 잡으세요” 하면 나비 바늘로 라인       잡아둔다.(line 잡는 우선 순위 : 1) antecubital fossa -> 혈관 안 좋       으면 다른 쪽 팔의 antecubital fossa쪽을 잡아보고 그래도 안되면  점       점 peri로) needle이 적어도 2/3 정도 들어가게 밀어 넣어야 하나           deep 하게 삽입해서는 안됨. line 잡으면 토니켓 풀고, N/S inject해 본       후 line 잡아 둔 혈관 주위로 혈관이 부풀어 오르는지 확인.(먼저 3cc       정도 넣고 남은 2cc는 천천히 넣는다) 부풀어 오르면 다른 혈관 잡기.       부풀어 오르지 않는다면 미리 떼 놓은 반창고로 고정시킴. 잠시 후에        “갈아끼우세요” 라고 하시면 라인을 손가락으로 꺾어서 막고, 형광물질       넣은 주사기로 바꿔 끼움. 그 다음 “약 넣으세요”라고 하면 형광물질을       주입함. (5초정도 마음속으로 세면서 주입, 너무 빠르면 혈관 터져서        문제 생김. dye가  extravassation되면 skin necrosis 생길 수 있으므       로 혈관이 터지지 않도록 조심해서 잡을 것) 넣기 시작 할 때 “들어갑       니다”, 다 넣고 나면 “다 들어갔습니다”, 하고 말씀 드리도록 한다. 나       비 바늘 끝에 뚜껑 닫고 나오면 됨.

#ICG assist

-준비물 : ICG세트(주사용수, ICG앰플), 5cc 주사용수 채운 주사기, 나비

바늘, 알콜솜, 토니켓, 반창고

먼저 ICG 세트는 암실에서 준비한다. 5cc 주사기에 주사용수를 채운 뒤     앰플에 찔러서 잘 흔들어 섞어 다시 5cc 주사기에 채운다.(용해되지l 않

은 상태로 체내 주입시 anaphylaxis를 일으킬 수 있음) 모든 과정이 암실

에서 이루어 져야 하므로 주의한다. 다음 과정은 FAG와 동일하다. 라       인 잡으라고 하시면 식염수를 채운 주사기를 나비바늘에 연결하여 라인     을 잡고 back flush를 확인한 후 inject 해본다. 부풀어 오르는 것이 없다     면 ICG 만들어 놓은 주사기로 갈아 끼우고 inject 오더가 떨어지면 inject     한다. 다른 모든 과정은 FAG와 동일하지만 암실에서 만드는 것을 꼭 주     의하여 지킨다.

4) 타과와 order가 겹칠 경우 레지던트 선생님께 양해를 구하고 이동한다.

5) 업무 시작 및 업무 후 망막 클리닉 정리를 담당한다. AVF 기계를 켤        때는 암실에서 켜야되는 것을 기억해야 하며 아침에 AVF기계가 켜지면       커텐은 걷어서 기계가 과열되지 않도록 한다.

(3) 응급실

1) 필요한 경우 안구 세척을 담당한다.

(4) 기타

1) 컨퍼런스가 있을 경우 노트북과 LCD 연결 및 기타 업무를 돕고

월요일(오후), 금요일(오전)에 하는 것이 routine이며 변동 사항이

있을 시에는 레지던트이 오더에 따라 준비한다.

3. 진료 지침

(1) 기본 술기

-시력 측정 : 양안 각각 측정하며 나안시력, 교정 시력을 측정

-동공 반사 : pen-light를 이용하여 어두운 조명 아래서 실시하며, 상대                   적 구심성 동공 장애에 대해 이해하고 검사결과를 알 수                   있게 한다.

-사시 및 안구운동 검사 : pen-light를 이용하여 양안이 정위에 있는 지                               위치를 확인하며, 상하좌우로 안구운동이 이                               상 있는지 검사

-대면(confrontation) 시야검사 : 단안에 대하여 시야에 이상이 있는지                                      알기 위해 환자로 하여금 정면을 주                                      시하게 한 후 상이, 상비, 하이, 하비                                      측에 대해 시야결손의 여부를 확인

-자동시야계 검사 : 자동시야검사계를 조작하여 검사를 시행한다.

-외안부 검사 : 안검, 안와, 결막, 공막, 각막 등의 소견을 pen-light를                      이용하여 관찰

-굴절 검사 : 자동굴절검사기로 환자의 굴절력을 측정하며 이해한다.

(2) 일반 환자 처치

-시력이 나쁜 환자의 이동을 도와 진료에 도움이 되게 한다.

-안약의 점안방법을 이해하고 점안한다.

-진료전에 안대를 제거하고 드레싱을 한다.

-안대와 압박안대 사용을 이해하고 시행한다.

#압박안대는 안내 수술, 안구 적출, 안구 내용 제거술 및 안검의 성형       수술 후에 출혈 방지 또는 각막궤양의 천공 위험이 있을 때에 사용되       고, 일반적인 안대는 눈을 외부의 압력으로부터 보호하는 데 쓰이며         간단한 수술, 안질환 또는 심한 눈부심이나 통증 및 복시 등이 있는         환자에게 사용된다.

-안대 착용법

먼저 aseptic 하게 안약을 점안한 눈 위로 2장 이상의 거즈를 덮고         안과용 테잎으로 고정해 준다. 그리고 거즈 위로 sheild를 덮어주어         술 후 눈을 보호할 수 있도록 한다.

-압박 안대

방법은 한겹의 거즈를 두겹으로 접어 두껍게 하여 눈에 압력이 가해

질 수 있도록 테잎을 당겨 붙여준다.

-협조가 안 되는 소아 등의 진료를 도와준다.

-산동제의 종류와 작용을 이해하고 산동을 시행한다.

4. 당직 및 off

-OFF schedule은 토요일 오전 10시부터 일요일 오전 10까지로 하되

Back cover를 두는 것을 원칙으로 한다.

5. 기타

-상기 내용대로 인턴 수련을 실시하되 필요에 따라 약간의 변동은

있을 수 있다.