산부인과

1. 수련목표

산부인과 영역에서 시행되는 기본검사와  진단과 치료 및 질환에 대해 이해하며, 분만과정에 참여하며 분만 전 시행되는 검사와 분만의 진행과정에 대해서 충분히 숙지한다. 또한 기본적인 임상수기와 포괄적인 임상지식을 터득하여 일차적 진료와 장차 전공과의 수련에 필요한 기본적인 지식과 수기를 갖추도록 한다.

2. 근무수칙

Off를 제외하고는 병원 내에 근무를 원칙으로 병동과 분만실 수술실의 호출업무에 성실히 임한다.

3. 진료지침

(1) 산  과

1) 월경력 및 산과력 청취

① 월경력

② 산과력

2) 산과 분야의 신체검사

① 자궁저 높이 측정

: 배뇨 후 방광이 비워진 상태에서 치골결합에서 자궁저까지의

거리를 줄자를 이용하여 cm로 측정. 임신 20-32주 사이에는 임신            주수와 자궁저 높이가 비슷하며, 만삭 시 임신에서는 30-34cm

정도임.

② 태아심음 청취

③ 골반진찰(내진)

가, 선진부, 태향 및 하강도 확인

나, 자궁 경부의 경도, 소실 개대 정도 측정

다. 골반 크기 및 형태 확인

3) 정상 질식분만

① 병실

가, 분만 전 처치 : 관장과 skin preparation을 지시한다.

나, 입원 시 기본 검사 : CBC, ABO/Rh, VDRL, HBsAg/Ab, Urinalysis

② 분만 전 처치

가, 매시간 활력증상을 측정하고 분만진통 경과를 수시로 확인한다.

(그림 1)

그림1. 정상 분만진통 곡선

나, 자궁 수축 및 태아 심음 감시

- 제 1기 : 15-30분마다 측정

- 제 2기 : 5-15분마다 측정

- 보통 지속적인 전자식 자궁수축-태아 심박동 감시장치를 이용

- 태아 심음의 acceleration, deceleration

(early, late, variable, prolonged)의 유무를 확인한다.

그림2. fetal heart rate monitoring

③ 분  만

가, 초임부는 자궁경관 개대가 완전히 되고 태아 선진부가 2-3cm               정도 질 입구에서 보일 때 분만대로 옯기고, 경산부는 자궁 경              관이 8-10cm 정도일 때 분만대로 옮기는 것을 원칙으로 한다.

나, 임신부를 분만대에 쇄석위로 눕힌다.

다, 분만 가운과 글러브를 착용하고 임신부의 외음부와 그 주위를              10% 배타딘 용액으로 잘 소독하고(vulvar area, thigh, 하복                부, 회음부, 항문 순으로) 소독 방포로 덮은 후, nelaton 카               테터를 이용하여 도뇨를 시행한다.

라, 2% lidocaine을 회음절개를 시행할 부위에 국소 주사한다.

마, 태아의 머리가 질 입구에서 crowning (5-6cm 보일 때)을 하면              회음절개를 한다.

바, 태아의 머리가 분만되는 동안 방포로 회음절개 부위를 보호

사, 태아의 머리를 분만한 직후에는 코와 입안의 이물질을 제거

자, 태아의 전방 어깨와 후방 어깨를 차례로 분만하고, 태아가 완              전히 나오면 제대의 두 곳을 kelly clamp로 잡은 후에 그 사이              를 자른다.

차, 태반을 만출 한 후에 태반 잔류 및 산도의 열상 유무를 확인하             고, 회음 절개 부위를 봉합한다.

카, 산도 및 외음부를 생리식염수 등으로 잘 닦은 후에 산모를 회복             실로 옮긴다.

그림3. 분만과정

④ 분만 후

가, 태반 만출 후 자궁수축제 투여

- methergin 0.2mg IM

- oxytocin 10u in remained fluid

나, 활력증상, 자궁 저부의 경도와 높이, 질출혈 정도를 자주 확인             한다.

다, 분만 후 2시간까지 별 문제가 없으면 병실로 보낸다.

(2) 부인과

1) 양수골반 촉진법

① 방  법

가, 환자가 소변을 보아 방광을 비우게 한 후 진찰대에 쇄석위로

눕힌다.

나, 한 손에 장갑을 낀 후 인지와 중지를 질 내에 조심스럽게

삽입한다.

다, 자궁 경부를 촉진한다.

라, 한 손을 질 내에 삽입한 채로 다른 손으로 하복부를 부드럽게              압박하면서 양손 사이에서 촉진되는 골반 내 구조물 또는 기관             들의 성상을 확인한다.

2) 질경검사법

① 방  법

가, 환자를 쇄석위로 눕힌 후 한손으로 소음순을 약간 벌려 질구를              노출시킨 후 다른 손으로 질경을 삽입한다.

나, 자궁 경부 및 질 점막과 분비물을 관찰한다.

다, Pap smear, wet smear, 또는 조직 생검 등을 시행할 때 주치의             를 보조한다.

② 확인 사항

가, 자궁경부 : 크기, 모양, 미란, 폴립, eversion, 접촉성 출혈

나, 질 분비물 : 양, 색깔, 냄새                       그림4. 골반검사

3) Pap smear

① 방  법

가, 검사 일에 환자에게 뒷물을 하지 않도록 주의시킨다.

나, 질경을 윤활제 없이 질에 삽입한다.

다, Cytobrush를 내자궁구에 삽입한 후 360도 회전시켜 세포를 채             취한 후 슬라이드 위쪽에 도말한다.

라, Spatula 또는 면봉으로 외 자궁구에서 검체를 채취하여 동일한              슬라이드 아래쪽에 도말한다.

마, 검체가 마르기 전에 빨리 95% ethanol에 고정시킨다.

그림5. Pap smear

(3) 부인과 영역의 acute abdomen

1) Ectopic pregnancy (with or without rupture)

2) Ovarian cyst torsion

3) Corpus luteal cyst rupture

4) Intestinal or uterine perforation after D&C or laparoscopy

5) Acute salpingitis (with or without tubo-ovarian abscess)

4. 당직 및 off

평일은 병원에서 당직근무를 원칙으로 하고 주말은 back cover를 두고 off