	전공의 ( 레지던트 ) 지원서
※ 수험번호		군관계	▢ 군보 ▢ 비군보	사 진 최근3개월이내 촬영한 반명함판 (3×4Cm) *이미지 사진 불가
지원과목	제1지망		과	제2지망		과
의사면허	면허번호 제		호	발행일		년		월		일
성 명	(한글)		(한문)
(영문)		생년월일
현 주 소	(우편번호 )
연 락 처	집전화		핸드폰		E-Mail
학 력 사 항	재학기간(년월일)	학 력
～		고등학교 졸업
～		대학교		학과(졸업‧예정)
～		대학교		학과(졸업‧예정)
～		대학교		대학원		학과(졸업‧예정)
학교생활	동아리활동		학생회활동		사회단체활동
수 련 ‧ 연 수 경 력	기 간	기 관 명
～
～
병 역 사 항	구 분	복무구분	군별	계 급	복무기간
군필‧ 면제‧ 복무중	군의관,공보의			∼
신체	신장	체중	시력(교정시력기재)	혈액형	종교	특기	취미
cm	kg	좌		우
가족사항	관 계	성 명	생년월일	학력	근무처	직위	동거여부 (Y,N)
긴급연락처	성 명		관 계		연락처	전 화
주 소		핸드폰
상기 내용은 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 20 년 월 일 지원자 : (인) 고신대학교복음병원장 귀하

※ 표란은 기입하지 말 것.